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Epidemias: problemas y soluciones

Epidemias: problemas y soluciones

Para comprender una epidemia por una enfermedad contagiosa y saber cómo evitarla o mitigar sus daños es necesario comprender qué tipo de fenómeno es: natural o humano, individual o colectivo (social, grupal), privado o público. Las epidemias son fenómenos complejos que combinan todas estas características: natural y humano, individual y colectivo, privado y público.

Epidemia: desastre natural y humano

Una epidemia es una catástrofe peculiar contra la vida, la seguridad y el bienestar humanos. Es un desastre natural y humano, y por lo tanto debe ser estudiada de forma integral por ciencias naturales y sociales. Sus causas son naturales y humanas, y tiene efectos sobre la naturaleza y sobre los humanos. Presenta diferencias esenciales con la guerra, la catástrofe humana y colectiva por excelencia, y el factor que mejor explica la existencia de los Estados.

Las epidemias por enfermedades contagiosas son fenómenos biológicos que pueden afectar a los humanos o a otros seres vivos en su entorno natural. Muchos seres vivos sufren epidemias que afectan de forma diferente a las diversas especies: los patógenos suelen ser específicos para una o pocas especies evolutivamente próximas. Como normalmente a los humanos les interesa más su propio bienestar y supervivencia, los contagios más importantes son los que resultan en un humano infectado, con el origen de la infección en un animal, en un vector de transmisión o en otro humano; sin embargo también son posibles transmisiones de humanos a otros seres vivos próximos, como por ejemplo animales domésticos o de ganadería. Los humanos también pueden ser perjudicados, sin enfermar ellos mismos, por las epidemias que afectan a las plantas o animales que utilizan para agricultura, ganadería, caza o pesca.

Una epidemia es un fenómeno causado en parte por la naturaleza orgánica y en parte por los humanos: su fundamento no es exclusivamente natural (como un terremoto, o el impacto de un meteorito), sino también humano.

El fundamento biológico natural de una epidemia está en los patógenos microscópicos, en los vectores activos de transmisión y en los animales reservorios de patógenos.

Las conductas humanas que pueden afectar a la aparición de brotes epidémicos son las interacciones con el entorno natural y las interacciones sociales con otros seres humanos: con ambos tipos de acciones es posible tanto causar como evitar epidemias, facilitando o dificultando la existencia de los patógenos y de sus portadores o vectores de transmisión, y facilitando o dificultando los contagios.

La presión humana sobre el medio ambiente altera ecosistemas de diversas maneras: invasión humana de entornos naturales; urbanización; eliminación o introducción de vegetación (deforestación o reforestación, cortes, podas, incendios, agricultura, pastos para ganadería); eliminación o introducción de animales (caza, ganadería extensiva o intensiva, especies invasoras introducidas de forma intencional o accidental); reducción de biodiversidad de animales y plantas; construcción o eliminación de barreras físicas (carreteras, vías de tren, embalses); drenaje de zonas pantanosas, inundación con presas, desviación de ríos, trasvases y aportación de agua a zonas secas; contaminación; cambio climático.

Estas intervenciones pueden eliminar o reducir la población de especies que son reservorios o vectores de transmisión de patógenos (introducción de un depredador, drenaje de zonas pantanosas contra los mosquitos y la malaria, desratización, desinsectación), o fomentar su expansión (condiciones ambientales más propicias para ellas, eliminación de sus competidores). Los humanos pueden también incrementar (o reducir) los contactos directos con animales portadores de patógenos, por ejemplo mediante la caza o la ganadería, facilitando así las zoonosis (contagios de animales a humanos). La ganadería intensiva de ciertas especies como aves o cerdos, con gran cantidad y concentración de animales, incrementa la probabilidad de zoonosis.

Una epidemia con transmisión comunitaria no es un fenómeno exclusivamente natural e incontrolable, función única del patógeno y de posibles vectores de transmisión. Las epidemias por enfermedades contagiosas con transmisión directa entre humanos son riesgos típicos de la vida social. Los patógenos se transmiten mediante acciones e interacciones humanas en un entorno de convivencia en proximidad. El factor humano es crucial: una epidemia es un fenómeno muy sensible a la conducta de los individuos, tanto para contagiar como para evitar contagios. Los individuos pueden contagiar a otros o ser contagiados por otros, y los individuos pueden ser proactivos, evitar contagiar a otros, protegerse y evitar ser contagiados por otros. Aunque los contagios y las epidemias normalmente son accidentales, también son posibles los provocados de forma intencional, con los patógenos utilizados como armas biológicas en crímenes, guerras o ataques terroristas.

Las epidemias presentan posibles mecanismos de realimentación positiva o círculos viciosos (a añadir a la propia reproducción exponencial de los patógenos en cada portador): como un infectado puede contagiar a muchos otros individuos que a su vez pueden contagiar a muchos otros individuos, el factor humano es recursivo y amplificador. Otras catástrofes naturales no biológicas no tienen esta amplificación sino que por el contrario los factores causantes tienden a atenuarse espontáneamente por la disipación de la energía disponible (pueden desencadenar otros procesos dañinos diferentes, como un terremoto que provoque un tsunami, explosiones, incendios, la rotura de una presa). Un incendio es una catástrofe natural y potencialmente humana que también presenta reacción en cadena: un árbol ardiendo puede hacer que ardan otros árboles cercanos, los cuales a su vez pueden expandir más el fuego.

La importancia del factor humano en su transmisión indica la forma más elemental de evitar brotes o de frenar rápidamente su crecimiento: parar los contagios mediante la vigilancia, la higiene, la distancia social prudencial, el aislamiento o la separación física de los infectados o potencialmente infectados (máscaras, equipos de protección individual, cuarentena, confinamiento), los tratamientos médicos preventivos y curativos. Los impactos de una enfermedad contagiosa pueden ser muy diferentes, entre individuos y entre grupos humanos, desde pequeños hasta catastróficos, dependiendo de la conducta de los individuos y de cómo esta afecta a la tasa de contagio.

Una epidemia no es un fenómeno puntual, rápido, brusco e intenso, como un terremoto o una erupción volcánica, con brusca liberación de energía y movimiento de materia. Es un proceso relativamente duradero, progresivo y con diversas fases, y con comienzo y fin difusos. Puede no estar claro cuándo empieza y cuándo acaba. Su comienzo es lento y poco notable, pero la realimentación positiva origina su potencial extensión, aceleración y crecimiento explosivo. Es un fenómeno suficientemente lento como para poder reaccionar, obtener información y adaptar la conducta de forma defensiva, pero que también puede descontrolarse si no se toman las medidas adecuadas a tiempo: son necesarios sistemas de vigilancia sanitaria para obtener información sobre brotes y para identificar posibles individuos, agentes o lugares infecciosos.

El factor humano es importante no solo durante las epidemias sino antes de las mismas. Las epidemias son fenómenos recurrentes, y es posible y necesario preparar sistemas de alerta y defensas que incrementen las posibilidades de éxito en la prevención y en la reducción de daños: acumular reservas de recursos (materiales de protección, reactivos químicos, maquinaria), obtener conocimiento científico (biológico, sanitario, psicológico, social), promover la higiene, educar a la sociedad, preparar y ensayar protocolos de crisis. Las medidas pueden ser muy diversas, centralizadas (estatales) o distribuidas (individuales o de distintas asociaciones), de bajo coste (mascarillas, higiene) o de alto coste (investigación en vacunas y tratamientos). El conocimiento científico de expertos (teorías y datos) y los avances tecnológicos son cruciales para evitar o controlar epidemias, pero pueden ser insuficientes si la población general no tiene experiencia práctica y hábitos cívicos de responsabilidad individual, o si las autoridades no aciertan con sus decisiones.

Las medidas a tomar ante un brote epidémico son problemáticas, especialmente por falta de información sobre un patógeno novedoso, la enfermedad que provoca y su extensión: cada epidemia tiene características únicas, y las lecciones aprendidas con una pueden ser no válidas para otras. Ante un brote es posible equivocarse y no reaccionar a tiempo y perder el control, o reaccionar en exceso y asumir costes sociales y económicos innecesarios. Al prevenir o resolver rápidamente una epidemia puede parecer que las medidas de previsión y protección fueron demasiado alarmistas, costosas o innecesarias. La asimetría en los riesgos es un factor a considerar para errar del lado de la excesiva prudencia: una epidemia es un evento de probabilidad relativamente baja, pero de resultados potencialmente muy graves si sucede en un sistema frágil como una sociedad no preparada.

Al ser fenómenos que combinan causas naturales y humanas, la no aparición de una epidemia puede indicar que la sociedad está bien defendida y las evita activamente, o que no se dan las circunstancias naturales pero la sociedad estaría indefensa si sucediera. La aparición de brotes con cierta frecuencia puede servir como entrenamiento social y para recordar la necesidad de prevención y defensas; una sociedad que no sufra ningún brote en mucho tiempo puede relajarse y considerar que no es necesario o eficiente dedicar recursos a prevenirlas. Aquellos grupos expuestos a los patógenos de forma uniforme y con más frecuencia sin ser destruidos pueden estar más preparados para ellas, con defensas naturales (inmunidad) y artificiales (culturales, sociales). La dinámica de las defensas sociales es semejante a la del sistema inmune de un organismo individual: necesita regularmente calibración y estresores, y la respuesta puede ser insuficiente o excesiva.

Las epidemias no solo producen daños relacionados con la salud o la vida. Una epidemia puede tener graves efectos económicos, tanto por las enfermedades y las muertes como por el distanciamiento social requerido para vencerla. Es una disrupción duradera que causa descoordinación entre los agentes económicos y dificulta la producción y el comercio de bienes y servicios, las interacciones y los intercambios que complementan la división del trabajo y la especialización; al dificultar el trabajo y el comercio afecta especialmente a los ingresos, a los pagos y a las finanzas; causa graves daños en pérdidas humanas (enfermedades, muertes) y económicas, pero sin destrucción material de bienes físicos (ni privados ni públicos, como las infraestructuras); pueden perderse o estropearse cosechas, ganadería u otros bienes perecederos que necesiten mantenimiento y no puedan atenderse, pero por la inacción humana y no por la epidemia en sí misma; el valor del capital físico, humano, social e intelectual de diferentes profesionales y empresas puede verse afectado por los cambios en la sociedad y en la economía; puede afectar especialmente al transporte (por la proximidad física entre individuos en los medios de transporte y por el posible traslado de personas contagiosas o vectores de transmisión) y a las actividades sociales y económicas que requieran proximidad o contacto físico o grandes aglomeraciones.

La solución inteligente a una epidemia no consiste en elegir entre la vida y la economía, en evitar contagios y las enfermedades asociadas y salvar vidas o evitar muertes por esas enfermedades a cualquier coste: el coste puede implicar perder por otro lado más vidas de las salvadas, y la vida no tiene un valor infinito para los individuos, los cuales asumen ciertos riesgos de enfermar o perder la vida para obtener otras cosas que consideran valiosas.

Un análisis económico completo de las diversas medidas posibles ante una epidemia debe considerar no solo las vidas o años de vida salvados (posiblemente ajustados por calidad de vida), sino también los costes o daños de todo tipo producidos por esas medidas: menos recursos sanitarios disponibles para prevención y tratamiento de otras enfermedades al dedicar medios escasos para la prevención o el tratamiento de la enfermedad contagiosa; posible falta de atención o retraso de tratamiento de ciertas enfermedades por miedo de los pacientes a infecciones en recintos hospitalarios; graves pérdidas económicas por confinamiento y distanciamiento social y paralización de actividades productivas y de consumo; abusos de drogas, maltratos domésticos, ansiedad, depresiones o suicidios por el aislamiento y la desesperación ante la crisis social y económica; empobrecimiento generalizado y menos riqueza a largo plazo, que puede implicar menos longevidad y calidad de vida.

Una epidemia puede tener importantes repercusiones históricas, culturales, sociales y políticas: diezmar poblaciones, alterar relaciones de poder entre grupos sociales (menos trabajadores disponibles para los mismos recursos físicos, tierras o bienes de capital), cambiar formas de actividad económica, provocar desórdenes sociales, revoluciones o guerras, facilitar o dificultar una conquista o colonización (si los conquistadores llevan una enfermedad a la cual ellos son inmunes, pero no así la población conquistada, o por el contrario si los invasores sufren una enfermedad endémica a la cual la población local es inmune). Las guerras pueden ir acompañadas de epidemias por las malas condiciones sanitarias, la proximidad de las tropas y sus desplazamientos.

Una epidemia o pandemia no es un riesgo existencial en el sentido de que ponga en peligro la supervivencia de toda la humanidad. Normalmente si son muy virulentas y letales no son muy transmisibles, y si son muy contagiosas no son muy letales, de modo que algunos individuos sobreviven a la infección y eventualmente se consigue la eliminación del patógeno o la inmunidad de grupo.

Epidemia: mal privado o público

Es posible analizar los contagios y las epidemias de forma complementaria y casi equivalente como externalidades negativas o como males públicos (opuestos a los bienes públicos). En ambos casos son esenciales la información y los incentivos incorporados en las normas de conducta de cada sociedad.

Los contagios son externalidades negativas: los individuos infecciosos no internalizan los efectos negativos de sus conductas y causan daños a otros al transferir patógenos que invaden un espacio ajeno. Las externalidades negativas y sus efectos nocivos pueden evitarse de dos maneras no excluyentes: evitando su producción, emisión o difusión desde su fuente u origen (parando la actividad generadora o colocando filtros o barreras de salida), o evitando su recepción por individuos afectados (manteniendo distancia de la fuente, o con barreras o filtros de entrada); una mascarilla es una barrera de salida para un individuo infeccioso, y una barrera de entrada para un individuo susceptible. Las normas sociales pueden indicar quién debe asumir los costes para evitar externalidades negativas, si sus productores o sus receptores: según la información disponible y las normas aplicables puede utilizarse uno u otro método.

Las externalidades negativas de una epidemia pueden limitarse o evitarse si se dispone de información sobre quiénes son contagiosos y si estos pueden separarse o aislarse (barreras, confinamiento, distancia social) o ser castigados por contagiar a otros: de este modo los individuos pueden regular su conducta para evitar dañar a otros y para evitar ser dañados por otros.

Para comprenden las peculiaridades de los contagios de patógenos como externalidades negativas es útil compararlos con la contaminación, una externalidad negativa típica. La contaminación puede ser por sustancias químicas nocivas o tóxicas en el aire o el agua (también suelo o subsuelo), por radiactividad, o por ruidos (también térmica, lumínica, visual); tiende a difundirse sola por aire o agua desde una fuente y puede presentar gradientes o diferencias de concentración; es difícil no recibir sus efectos nocivos; los agentes contaminantes no se reproducen pero sus factores materiales o sus efectos dañinos pueden acumularse en los organismos; suele ser posible localizar las fuentes y saber cómo se produce (combustiones de motores, cocinas y calderas, residuos industriales, ruidos de motores, materiales radiactivos). Los contagios son diferentes de la contaminación por su carácter orgánico, por su transmisión interpersonal, y por la gravedad de las enfermedades que provocan; en muchos casos se evitan con información, prudencia, higiene, pequeñas barreras físicas y mínima separación.

Normalmente las epidemias se consideran como males públicos o problemas de salud pública para los cuales la intervención del Estado es imprescindible o más eficaz o eficiente. La epidemia como mal público sería el inverso de la salud pública como bien público: el Estado evita epidemias garantizando la salud pública mediante servicios sanitarios de prevención y curación. Sin embargo los servicios de salud no son bienes públicos en sentido económico estricto aunque sean proporcionados o financiados por los Estados (son excluibles y de consumo rival), y pueden ser fácilmente proporcionados por el sector privado en mercados libres. Además la consideración de las epidemias como males públicos puede ocultar sus fundamentos individuales y las posibles soluciones privadas y de mercado.

Una epidemia puede entenderse como un problema de salud pública en el sentido de que puede afectar a muchas personas y su desarrollo depende de la conducta de las personas en sus interacciones sociales. Sin embargo, aunque una epidemia suele ser considerada como un mal público, colectivo o social, en realidad su fundamento es individual y relativamente separable si se dispone de la información y medios adecuados: cada persona puede evitarlo tomando medidas de protección, más o menos difíciles según las características particulares del modo de contagio de cada patógeno. Las infecciones por contagio son externalidades negativas que tienden a estar localizadas cerca del infectado, con el problema de saber quién puede o no ser portador de patógenos. La mayor disponibilidad de información debilita el carácter de mal público de una epidemia: a más información sobre cómo suceden las infecciones y quién es contagioso, menos características de mal público.

Un bien público se caracteriza por ser de uso, disfrute o consumo no rival y no excluible: una vez producido el bien, el consumo o disfrute de un individuo no detrae del de otros, y no es posible excluir, separar o hacer pagar a quienes lo disfrutan o se benefician del mismo. Un mal público es algo nocivo que causa daños de forma no rival y no excluible: dañar a uno no agota la capacidad de dañar a otros, y no es posible separar o discriminar los daños.

Una epidemia cumple una característica de mal público, la no rivalidad, ya que los patógenos se reproducen fácilmente solos, sin apenas costes económicos, si se les deja; pero no cumple estrictamente con la característica de no separabilidad o no exclusión de los efectos nocivos y de los causantes de los mismos, ya que la simple separación física de los individuos lo consigue (distanciándose de todos, o al menos de los infectados o de las fuentes de infección si se sabe cuáles son), y con la información adecuada es posible hacer pagar a los responsables de contagios sancionándolos de algún modo.

Una epidemia tiene más características de mal público si no se conocen los mecanismos de contagio o quiénes son contagiosos, y si no se penaliza a las personas que contagian a otros. El carácter de mal público o privado de una epidemia depende de las capacidades tecnológicas y de la información disponible en una sociedad acerca de la misma, y también de su organización institucional, de si aplica o no normas que responsabilicen a los individuos de los contagios que puedan provocar. La información y tecnología por un lado y las normas y los incentivos por otro no son independientes: la información facilita la aplicación de las normas, y con las normas adecuadas se incentiva la obtención de información. Para aplicar restricciones (como confinamiento) o penalizaciones es necesario disponer de información, saber quién ha contagiado a quién. Un nivel suficientemente alto de incentivos (recompensas por detectar contagiosos o contagios) o desincentivos (castigos por conductas negligentes, por provocar contagios) puede fomentar el desarrollo de la tecnología y los medios necesarios para obtener la información adecuada para obtener los premios o evitar los castigos.

Epidemia: soluciones individuales o colectivas

El éxito de un agente individual o colectivo (una organización) depende de su competencia o capacidad, de disponer de los medios necesarios (información y recursos materiales), de contar con un marco institucional adecuado, y de querer actuar de forma correcta para obtener beneficios o recompensas y evitar daños o castigos. La respuesta adecuada contra las enfermedades contagiosas y las epidemias, tanto preventiva como defensiva, depende del uso inteligente de la información y de los incentivos, ambos relacionados con las normas, tanto formales como informales, que rigen la conducta de los individuos y las organizaciones.

En una epidemia cada agente involucrado es un individuo que puede contagiar o ser contagiado como un fenómeno local y particular, y la epidemia o pandemia es la manifestación global, social, agregada, cuando los contagios están extendidos en un colectivo. Las relaciones o interacciones de infección pueden ser de uno a uno, de uno a muchos, de muchos a uno, o de muchos a muchos, y simultáneas o sucesivas. Los grupos afectados pueden ser muy diversos: asociaciones civiles, religiosas, profesionales, clubs, empresas, grupos de interés, colectivos políticos; pueden existir separados, intersectados unos con otros, o unos dentro de otros a múltiples niveles.

Las decisiones y las conductas, los problemas y las soluciones, los aciertos y los errores, pueden ser individuales o colectivos, privados o públicos, con individuos, asociaciones y procesos de mercado actuando espontáneamente de forma descentralizada o policéntrica, o mediante la coordinación central y monopólica del poder político por el gobierno del Estado.

Una defensa inteligente ante una epidemia combina las capacidades de los individuos y de los colectivos, de los participantes en los mercados y de los gobiernos de los Estados, de lo privado y de lo público, siendo conscientes de las limitaciones y problemas de cada uno en sus respectivos ámbitos o niveles de actuación. Las medidas concretas a tomar en cada epidemia por individuos y colectivos dependen de los daños estimados y de su probabilidad, y de los costes y problemas de las acciones necesarias para evitarlos.

En una epidemia no se trata de salvar vidas a cualquier coste, porque el coste puede implicar perder por otro lado más vidas de las salvadas. Un análisis económico completo de las diversas medidas posibles ante una epidemia debe considerar no solo las vidas o años de vida salvados (posiblemente ajustados por calidad de vida), sino también los costes o daños producidos por esas medidas: menos recursos sanitarios disponibles para prevención y tratamiento de otras enfermedades al dedicar medios escasos para la prevención o el tratamiento de la enfermedad contagiosa; posible falta de atención o retraso de tratamiento de ciertas enfermedades por miedo de los pacientes a infecciones en recintos hospitalarios; graves pérdidas económicas por distanciamiento social, cuarentenas generalizadas y paralización de actividades productivas y de consumo; ansiedad, depresiones, maltratos o suicidios por el aislamiento; empobrecimiento generalizado y menos riqueza a largo plazo, que puede implicar menos longevidad y calidad de vida.

Las infecciones como externalidades negativas o agresiones resultan de conductas individuales de agentes que perjudican a otras personas: pueden ser involuntarias, no intencionales, imprevistas y sin conocimiento de los individuos contagiosos, pero esto no significa que sean completamente incontrolables, que todos los individuos las provoquen o las sufran igual, o que no pueda exigirse ninguna responsabilidad. Tratarlas como cosas que pasan de forma totalmente aleatoria, y no como cosas que se hacen, dificulta solucionar los problemas.

En principio es posible dar algún incentivo o subvención a los agentes responsables para que internalicen el daño, pero de este modo los perjudicados estarían subvencionando a los generadores del mal para que no lo hagan: esto sería premiar por evitar malos comportamientos, lo que es injusto y además genera incentivos perversos para producir externalidades negativas y así ser compensado por dejar de hacerlo.

La respuesta eficiente y justa es aplicar sanciones contra quienes efectivamente causen infecciones: prohibir la externalidad, impedirla por la fuerza, aplicar desincentivos, penalizaciones, castigos a sus responsables y compensaciones a quienes las sufren. También es necesario poder defenderse frente a la posibilidad de las mismas regulando conductas peligrosas o negligentes, obligando a tomar precauciones para minimizar los riesgos y no perjudicar a otros (como uso de mascarillas o aislamiento obligatorio a contagiosos).

Si se penaliza contagiar a otros, en principio es responsabilidad por defecto de cada individuo intentar prever y evitar contagios obteniendo información y alterando de forma adecuada su conducta si es necesario: preocupándose por su higiene personal y la limpieza de su entorno privado, comprobando su propio estado de salud como contagioso o no, utilizando alguna barrera física (mascarilla), aislándose mediante confinamiento, moviéndose sin confinamiento pero sin acercarse a otros o apartándose de otros, o advirtiendo a los demás de la posibilidad o riesgo del contagio si son ellos quienes se acercan, por ejemplo con alguna señal visual o acústica con significado conocido (tradicionalmente algunos enfermos contagiosos debían llevar una campanilla o carraca para avisar de su presencia en caminos o espacios públicos). La responsabilidad de una infección también puede ser parcialmente del individuo que recibe la infección si este se pone activamente en peligro, si asume el riesgo acercándose a otro potencialmente contagioso que no pueda apartarse.

Algunas interacciones entre individuos que pueden resultar en contagios son meros acercamientos de poca duración y sin ninguna comunicación, como cruzarse por la calle. Otras interacciones pueden venir precedidas por algún tipo de negociación y acuerdo para regular más o menos formalmente los términos de la interacción: qué es obligatorio o está prohibido, quién se responsabiliza de un contagio y sus daños, a qué tienen derecho los damnificados.

Los contagios son más probables mediante interacciones más próximas y prolongadas, quizás en entornos cerrados. En espacios privados son los dueños o inquilinos responsables y sus invitados o visitantes quienes pueden acordar previamente las normas de acceso, como prohibir el paso a contagiosos, exigir alguna certificación de salud o someterse a alguna prueba, exigir mecanismos eficaces de protección, otorgar garantías o promesas de compensación por daños, o exigir la renuncia a reclamaciones por posibles infecciones. En los lugares públicos son los poderes públicos los responsables de establecer la normativa de uso común, especialmente importante en los sitios donde sea difícil mantener distancias.

Parte de los esfuerzos para evitar epidemias pueden ser comunes o compartidos a diferentes escalas, sobre todo en la medida en que las responsabilidades por los posibles daños, y los costes y los beneficios de las medidas sean iguales para todos, y se produzcan auténticos bienes públicos: controles de acceso en fronteras o entradas a espacios comunes, sistemas de vigilancia, higiene y saneamiento del entorno compartido, eliminación de vectores de transmisión, investigación en vacunas y tratamientos (posible bien público universal).

Un colectivo puede protegerse o defenderse contra epidemias de forma conjunta mediante barreras protectoras con filtros o controles en los puntos de acceso para evitar que penetren portadores contagiosos (seres humanos u otros seres vivos): en los límites del territorio de un grupo humano a distintos niveles (fronteras de un país, límites de una provincia, puertas de una ciudad, accesos a una aglomeración social), o en los puntos de salida y llegada de viajes (estaciones de tren o autobús, puertos, aeropuertos). Los límites locales a menor escala permiten ajustar los controles a las diferentes circunstancias y a la diferente gravedad de los problemas en los diversos lugares. Los controles pueden ser más o menos activos o exigentes según sea la probabilidad y la gravedad de las amenazas. Las barreras pueden utilizarse para no dejar entrar a individuos posiblemente contagiosos a una zona sana, o también para no dejar salir a individuos potencialmente contagiosos de una zona de confinamiento, aislamiento o cuarentena. Impedir la entrada de patógenos desde el exterior es importante, pero todos los sistemas son imperfectos y pueden fallar, y una epidemia puede comenzar en el interior de un país: conviene disponer de múltiples niveles de control y sistemas de protección.

Para evitar enfermedades y epidemias es necesario un entorno saludable, especialmente en lugares con alta concentración de individuos y quizás animales como pueblos o ciudades. La salubridad ambiental se consigue mediante acciones de saneamiento para la higiene del agua y los alimentos y para la eliminación adecuada de residuos orgánicos humanos y animales (excreciones como heces y orinas, restos de alimentos, restos de animales y plantas, basura orgánica): provisión de agua potable (embalses, pozos, fuentes, canalización, potabilización), recolección y tratamiento de aguas residuales (letrinas, baños, fosas sépticas, canales de desagüe, alcantarillado, depuradoras), recogida y tratamiento de basuras (vertederos, plantas procesadoras, reciclaje, incineradoras), enterramiento o incineración de cadáveres humanos en tanatorios y cementerios (con cuidado especial si la muerte ha sido por enfermedad contagiosa). También es importante controlar o eliminar animales que pueden ser fuentes de infección como ratas, insectos u otros artrópodos (desratización, desinsectación). Las tareas de saneamiento pueden combinar instalaciones, bienes y servicios privados y públicos.

La acumulación estratégica previa de recursos de protección (mascarillas) o de tratamientos médicos muy demandados y difíciles de producir durante la propia epidemia puede hacerse de forma privada por individuos, empresas o asociaciones civiles: el Estado puede participar pero no es imprescindible.

La posibilidad de decisiones libres por individuos y asociaciones permite soluciones creativas, flexibles, adaptadas a condiciones locales concretas, y que pueden copiarse, revisarse o abandonarse según se compruebe su éxito o su fracaso. Los poderes públicos responsables de decisiones colectivas requieren de vigilancia y control ciudadano para garantizar que son competentes y que realmente sirven al bien común en lugar de a sí mismos o a grupos de interés: para esto son necesarios la transparencia, la rendición de cuentas, la limitación estricta de su poder, y la compensación o el castigo según los resultados obtenidos.

Las intervenciones coactivas del Estado y de los responsables públicos pueden ser ineficientes, insuficientes o excesivas, por problemas de información e incentivos: no tienen información específica de las circunstancias particulares de los individuos, de sus necesidades y capacidades reales; y no asumen ellos mismos los costes o riesgos de sus decisiones (muertos, enfermos, pérdidas económicas por cuarentenas obligatorias generalizadas y paralización de la actividad).

Depender de un único agente estatal monopólico para la solución de problemas es muy peligroso. Los bienes o servicios comunes pueden tener problemas de ineficacia, ineficiencia o corrupción, ya que suelen ser proporcionados por burocracias poco ágiles o innovadoras, que se limitan al cumplimiento de normas que pueden ser inadecuadas, que buscan más su propia protección y supervivencia que la solución de los problemas, y que son difíciles de controlar por los ciudadanos. Querer que los poderes públicos lo solucionen o garanticen todo puede contribuir a desactivar la responsabilidad individual, y la sociedad queda indefensa si el Estado falla y además bloquea respuestas no estatales. Es conveniente disponer de una diversidad de estrategias o soluciones complementarias o sustitutivas a diferentes niveles, privados y públicos, para que los sistemas de protección sean más eficaces y resilientes (resistentes a fallos).

Estrategias sociales e individuales contra epidemias: erradicación o difusión

Las epidemias son problemas sociales muy complejos para los cuales existen diversas respuestas imperfectas, sin garantía de éxito, cada una con sus costes, riesgos, incertidumbres y problemas. La solución final a una epidemia consiste en eliminar completamente al patógeno o al menos reducir tanto su población que apenas pueda propagarse y hacer daño. Si no hay vacunas disponibles este resultado final puede conseguirse mediante diversas estrategias o procesos entre dos extremos opuestos según se eviten o no los contagios: evitar su propagación al aparecer un brote (erradicar o eliminar los patógenos), o permitir su difusión entre la población, la cual progresivamente se infecta hasta conseguir inmunidad de grupo. Los estados finales de la población son diferentes: tras la erradicación sigue siendo susceptible, y tras la difusión está inmunizada.

Es posible aplicar estrategias intermedias, como ralentizar, frenar o contener la propagación para no colapsar los servicios sanitarios (aplanar la curva) mientras se desarrollan tratamientos o vacunas (sin garantías de éxito), o permitir la difusión pero de forma selectiva, aislando o protegiendo a los grupos más vulnerables. Aplanar la curva puede reducir el número total de infectados, si se consigue finalmente la eliminación del patógeno, o solamente redistribuirlos en el tiempo si no se consigue esta eliminación. La estrategia óptima depende de los costes y riesgos de cada alternativa, los cuales pueden ser muy inciertos ante nuevos patógenos y sus enfermedades asociadas: es necesario considerar no solo los daños causados por la enfermedad sino también los asociados a las medidas de defensa.

La erradicación o la contención se consiguen mediante higiene, barreras protectoras, distanciamiento social o confinamiento: evitando que los individuos susceptibles sean contagiados por los ya infectados, y dejando que el patógeno desaparezca al ser eliminado en cada portador sin propagarse a otros anfitriones, por superar la enfermedad o por fallecimiento; el distanciamiento y el confinamiento pueden ser parciales y selectivos si es posible saber qué individuos son contagiosos o se sospecha que puedan serlo (por contacto reciente con otros contagiosos), o generalizados si este conocimiento no está disponible; los contagiosos asintomáticos son problemáticos. Las medidas más drásticas como distanciamiento social y confinamientos generalizados tienen costes más altos al interrumpir o dificultar la actividad económica, y además podrían ser poco útiles si la contención no se consigue y la epidemia termina expandiéndose. Mediante la contención no se consigue la inmunidad de grupo: la población sigue siendo susceptible y debe estar permanentemente alerta frente a nuevos brotes.

Permitir la difusión del patógeno provoca menos disrupción de las interacciones sociales y de la actividad económica, pero implica que más individuos enferman, los servicios sanitarios tienen más carga e incluso pueden colapsar, los enfermos no pueden llevar vida normal, y la enfermedad puede causar daños graves irreversibles o incluso la muerte. La inmunidad tras superar la enfermedad es posible pero no está garantizada, tal vez no sea permanente y quizás no sea útil frente a cepas diferentes de los patógenos. La inmunidad de grupo es un cambio de fase o transición que no significa que ya no haya más infecciones, sino que los contagios se ralentizan, que dejan de crecer exponencialmente y se frenan, porque es cada vez menos probable que un infectado interactúe con un susceptible.

Algunos patógenos nunca son eliminados del todo y pueden resurgir, eventualmente por mutaciones y brotes de nuevas cepas, o periódicamente por los cambios estacionales de las condiciones ambientales.

Estas estrategias son también de aplicación para cada individuo si le permiten decidir: protegerse, aislarse o distanciarse para no contagiarse y no contagiar a otros, o infectarse para intentar superar la enfermedad y ganar inmunidad; la infección intencional (variolización) puede realizarse de forma controlada a dosis mínimas y con supervisión médica para minimizar riesgos. Cada individuo puede decidir según sus propios intereses, necesidades y preferencias y teniendo conocimiento de sus circunstancias particulares. Cada persona puede internalizar costes, riesgos o beneficios de la enfermedad y de la inmunidad si cada individuo asume sus posibles problemas de salud y los costes de tratamiento asociados (posiblemente con algún seguro), y si se le permite beneficiarse en sus relaciones con otros de no ser infeccioso o de ser inmune no prohibiendo la discriminación a favor de estos. Los diversos seguros médicos privados pueden incluir diferentes cláusulas que regulen qué debe o no puede hacer el asegurado para mantener la validez del seguro, incentivando las conductas que se consideren más adecuadas y desincentivando las inadecuadas. Un problema de las sociedades con seguros médicos públicos universales es que al garantizar el tratamiento médico a todo el mundo los poderes públicos suelen también poner las mismas restricciones igualitarias a todos, acertadas o no, sin posibilidad de diversidad y experimentación según las particularidades de cada uno.

Referencias sobre epidemias y propagación en redes

Las epidemias de enfermedades contagiosas son un caso particular de propagación de entidades (memes, ideas, mensajes, modas, individuos, productos comerciales, vehículos) a través de redes.

Albert-László Barabási, Linked: The New Science of Networks (How Everything Is Connected to Everything Else and What It Means for Business, Science, and Everyday Life)

Jonah Berger, Contagious, Why Things Catch on

Mark Buchanan, Nexus: Small Worlds and the Groundbreaking Theory of Networks

Nicholas A. Christakis & James H. Fowler, Connected: The Surprising Power of Our Social Networks and How They Shape Our Lives (Connected: How Your Friends’ Friends’ Friends Affect Everything You Feel, Think, and Do)

David P. Clark, Germs, Genes, & Civilization: How Epidemics Shaped Who We Are Today

Jared Diamond, Guns, Germs, and Steel: The Fates of Human Societies

Adam Kucharski, The Rules of Contagion: Why Things Spread – and Why They Stop

Alex Pentland, Social Physics: How Good Ideas Spread—The Lessons from a New Science (Social Physics: How Social Networks Can Make Us Smarter)

Nassim Nicholas Taleb, The Black Swan: The Impact of the Highly Improbable; Antifragile: Things That Gain from Disorder; Skin in the Game: The Hidden Asymmetries in Daily Life

Duncan J. Watts, Six Degrees: The Science of a Connected Age